Боли в спине

В.А.Иванов, д.м.н, зав. кафедрой медицины КГУ

Боли в спине - самая частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. Болевые синдромы чаще всего связаны с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника и представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку в абсолютном большинстве случаев приводят к потере трудоспособности пациентов разного возраста, в том числе молодых1, 2. Достаточно привести цифры статистики, чтобы осознать масштабы распространенности болей в спине: дорсалгии возникают в течение жизни у 70-90% населения, у 25% развиваются хронические боли, приводящие к значительному снижению качества жизни3.

Кроме того, по данным О.Я. Кочуневой с соавторами (2003), 48% населения России имеют наследственную предрасположенность к развитию остеохондроза, а частота его неврологических проявлений составляет 71-80% среди всех заболеваний периферической нервной системы1.

        Причины болей в спине чрезвычайно разнообразны. Болевой синдром может быть связан как с первичным поражением позвоночника, так и с вовлечением в патологический процесс костно-хрящевых и нервных структур позвоночника.

 

Вертебральные синдромы в неврологической практике

        В классическом понимании остеохондроз позвоночника - дегенеративный дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, затрагивающий тела позвонков и ткани, их соединяющие Это заболевание является одним из самых распространенных в невропатологии2: по статистике, им страдает почти 80% людей старше 30 лет. Широкое распространение заболевания связано с низкой двигательной активностью, особенно городского населения, изменением качества пищи (высокое содержание ксенобиотков), экологическими проблемами.

        Основное проявление заболевания - рефлекторные вертебральные синдромы, локализующиеся на уровне поражения сегмента позвоночника и проявляющиеся характерными клиническими симптомами, из которых ведущим является болевой синдром. Выделяют3 цервикалгию (шейный отдел), дорсалгию (грудной отдел), люмбалгию (поясничный отдел), сакралгию (крестцовый отдел), кокциалгию (копчик). Необходимо различать рефлекторные и компрессионные вертебральные синдромы, связанные со сдавлением нервных корешков (радикулопатии), так как от этого зависит тактика лечения и прогноз заболевания. Возможно сочетание синдромов.

 

Вертебральные иритативно-рефлекторные синдромы включают в себя:

        1. Болевой синдром. Источником болевых импульсов могут быть межпозвонковые диски, связки позвоночника, периартикулярные ткани, спазмированные мышцы.

        2. Мышечно-тонический синдром, связанный с постоянной ирритацией (раздражением) болевых рецепторов около пораженного диска и возбуждением сегментарного аппарата спинного мозга, в том числе мотонейронов. Возникающее вслед за этим спастическое сокращение мышц приводит к отеку, гипоксии и нарушению метаболических процессов в мышечной ткани, усугубляющимся нарушением кровообращения в спазмированной мышце. В пораженной мышце формируются триггерные точки или пункты -участки болезненных уплотнений, раздражение которых приводит к формированию характерного мышечного синдрома: синдром нижней косой мышцы головы, синдром трапециевидной мышцы, синдром грушевидной мышцы, тазового дна и другие.

 

       Подробнее коснемся корешкового синдрома, или радикулопатии, как наиболее распространенного симптомокомплекса, связанного с ирритацией (раздражением) или компрессией спинномозговых корешков. Термин «радикулит» в настоящее время не используется, так как в патогенезе синдрома воспаление играет далеко не главную роль. Для каждого корешка характерна специфическая иррадиация болей, а также типичные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения в зоне, иннервируемой данным корешком.

       Чаще всего корешковый синдром встречается при патологии поясничного отдела позвоночника. Реже всего - в шейном отделе позвоночника, что связано с особенностями его строения: мощные связки препятствуют формированию грыжи диска, кроме того, шейные корешки фиксированы к надкостнице и имеют гораздо меньший диаметр по сравнению с межпозвонковым отверстием (почти в 6 раз). Необходимо помнить, что, в отличие от других отделов позвоночника, число шейных позвонков и шейных корешков не совпадает: 7 и 8 соответственно, так как первый корешок расположен над первым шейным позвонком. Особенностью грудных корешковых синдромов является их возникновение преимущественно при неопластических или воспалительных процессах в позвоночнике, и широкое распространение висцеральных синдромов (кардиалгия, гастралгия, псевдоабдоминальные боли и др.). Компрессия грудных корешков грыжей диска встречается достаточно редко.

       Самые распространенные причины корешкового синдрома: остеохондроз, спондилоартрит, грыжи диска, спондилолистез (смещение позвонков). Реже патология развивается на фоне сдавления корешка опухолью, в этом случае процесс, как правило, двухсторонний. Для остеохондроза характерна монорадикулопатия. Полирадикулярный синдром свидетельствует о системном процессе: рассеянный склероз, болезнь Бехтерева, полирадикулоневриты различной этиологии, травмы позвоночника.

 

Наиболее распространенные локализации и симптомы радикулопатий.

      С3 - боли в половине шеи, изменение вкуса, затруднения при пережевывании пищи.

      С4 - боли в области надплечья, слабость и атрофия задних шейных мышц, боли, имитирующие стенокардию, за счет спазма диафрагмы.

      Поражение седьмого шейного корешка (С7) встречается чаще других. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней поверхности плеча и предплечья до указательного и среднего пальцев. Нарушается чувствительность, изменяются тонус и сила мышц, рефлексы.

      Th2-Th8 - характерны опоясывающие боли грудной клетки и висцеральные синдромы (кардиалгия, гастралгия и т.д.).

      Th9-Thl0 - опоясывающие боли нижней части грудной клетки до пупочной области. Усиление тонуса мышц передней брюшной стенки (эпигастральная область).

      Thll-Th12 - боли в области нижних ребер с иррадиацией в гипогастральную и паховую область. Гипертонус мышц в этой области.

      L3 - боли и парестезии по передней поверхности бедра, по внутренней поверхности голени, атония и атрофия четырехглавой мышцы бедра, снижение или выпадение коленного рефлекса, боли на уровне 3-4-го поясничного позвонка.

      L4 - боли и парестезии в ягодице, наружной поверхности бедра и голени с иррадиацией в 1-й палец стопы. Снижение тонуса и атрофия передненаружной группы мышц голени.

 

Диагностика и лечение вертебральных рефлекторных синдромов

     Вертебральные синдромы являются самой частой причиной временной нетрудоспособности у лиц моложе 45 лет, что в совокупности со склонностью к рецидивированию диктует необходимость грамотной диагностики причин и адекватной терапии болевого синдрома, связанного с поражением позвоночника.

     Клиническая диагностика вертебральных синдромов включает оценку характера болей, их локализацию и связь с физическими нагрузками, выявление триггерных точек и симптомов натяжения нервных стволов. Некоторые специалисты считают, что при наличии классической клинической картины дополнительные обследования проводить необязательно. Но необходимо помнить, что схожую клиническую картину могут давать некоторые соматические заболевания, в том числе такие, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, метастатическое поражение позвоночника, требующие ранней и адекватной терапии.

       Из инструментальных методов обследования большое значение играют магнитно-резонансная и компьютерная томография. Определенную ценность имеет рентгенография. В некоторых случаях, при подозрении на соматическую патологию, проводятся биохимический и общий анализ крови, клинический анализ мочи, консультации профильных специалистов (ревматолог, нефролог, проктолог, гинеколог).

       При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что для истинных вертебральных рефлекторных синдромов нехарактерны: нарушение общего самочувствия, похудание, лихорадка, возраст моложе 20 лет, нарастающий характер болей. Необходимо учитывать наличие в анамнезе онкологических заболеваний, в том числе у ближайших родственников, связь с травмой, наличие частых рецидивов, устойчивость болевого синдрома к проводимой терапии, сочетание с компрессионными синдромами. Наличие признаков компрессии спинного мозга или конского хвоста является показанием для консультации нейрохирурга.

       Немедикаментозное лечение

       В остром периоде заболевания важно проводить мероприятия, ограничивающие подвижность пациента. В обязательном порядке назначается постельный режим, причем поверхность, на которой лежит больной, должна быть жесткой и ровной. Лечение положением в 90-93% случаев предотвращает дальнейшую травматизацию и способствует уменьшению болей в спине4. Для иммобилизации соответствующего отдела позвоночника рекомендуются ортезы.

       Вне периода обострения рекомендуется физиотерапия, бальнеотерапия, ЛФК, рефлексотерапия 8, 9 курортное лечение.

 

        Медикаментозное лечение

        Медикаментозное лечение, назначаемое при болях в спине, можно подразделить на специфическое и неспецифическое. К специфическому лечению относят препараты, показанные при конкретной патологии.

        Антибиотики цефалоспоринового ряда, других групп широкого спектра действия применяются при подтвержденном инфекционном процессе: сифилитический, бруцеллезный или гонорейный спондилит, остеомиелит позвонков. Их применение показано при инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних органов, протекающих с болевым синдромом в спине (почечная и гинекологическая патология).

        Хондропротекторы на основе глюкозамина и хондроитин сульфата показаны при дегенеративных явлениях в позвоночнике. Их длительный прием способствует нормализации обмена и восстановлению хрящевой ткани, препятствует прогрессированию компрессионных процессов. Данные препараты применяются при деформирующем остеоартрозе, остеохондрозе, в восстановительном периоде после травм.

       Противотуберкулезные препараты назначаются при туберкулезном процессе в телах позвонков.

 

        Противоопухолевые средства применяются при злокачественных новообразованиях и метастатическом поражении спинного мозга или позвоночника, опухолях внутренних органов, тоже часто протекающих с болевым синдромом в области спины.

        Гораздо больший интерес представляют препараты неспецифической терапии, назначение которых возможно при болевом синдроме любой этиологии. Нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, и витаминные препараты группы В являются средствами симптоматической терапии и облегчают состояние больного, независимо от причины болевого синдрома.

         НПВС - неоднородная группа препаратов с противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим действием, осуществляемым за счет ингибирования фермента циклооксигеназы. ЦОГ-1 ЦОГ-2 участвует в метаболизме арахидоновой кислоты с образованием простагландинов, являющихся посредниками и регуляторами любого воспалительного процесса. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают негативного влияния на слизистую органов желудочно-кишечного тракта. К сожалению, НПВС остаются самыми назначаемыми препаратами для купирования острых и хронических болей в спине. К сожалению, потому что бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств, зачастую даже без назначения врача, приводит к частому развитию серьезных побочных явлений, характерных для данной группы препаратов: язвенное поражение желудка, желудочное кровотечение, нарушения кроветворения и свертывания крови, нарушение функции печени (для селективных ингибиторов ЦОГ-2). Кроме того, длительный прием НПВС провоцирует нарушение трофики хрящевой ткани вследствие спазма мелких артерий и прогрессирование деформирующего остеоартроза с поражением не только позвоночника, но и суставов конечностей. Таким образом, формируется порочный круг: с одной стороны, мы снимаем болевой синдром, с другой - провоцируем развитие процессов, эту боль вызывающих.

         Применение НПВС возможно только по назначению и под наблюдением врача, в задачу которого входит:

         1. Подбор оптимального препарата с селективным или неселективным блокирующим действием на циклооксигеназу с учетом имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

         2. Назначение препаратов, уменьшающих риск развития побочных явлений (например, блокаторов протонной помпы).

         3. Контроль общего анализа крови, печеночных ферментов и состояния органов ЖКТ при необходимости длительной терапии.

        Для лечения острых и хронических болей в спине рекомендовано назначение диклофенака, ибупрофена или кетотифена из неселективных НПВС, и мелоксикама из селективных ингибитор -ЦОГ. Данные препараты обладают оптимальным соотношением эффективность - безопасность -доступность. При выборе формы выпуска препарата исходят из интенсивности болевого синдрома: при легкой боли рекомендовано местное применение мазей и гелей на основе НПВС; при умеренных болях назначаются таблетированные препараты; при сильно выраженном болевом синдроме предпочтение отдается инъекционным препаратам с последующим переходом на прием лекарств per os. Противопоказаны НПВС при эрозивно-язвеном поражении органов ЖКТ, нарушениях кроветворения, тяжелых заболеваниях печени и почек, на фоне беременности.

         Миорелаксанты центрального действия, наоборот, применяются при лечении болей в спине неоправданно редко, хотя мышечно-тонический синдром отмечается в большинстве случаев. Он формируется за счет непосредственного поражения нервных клеток и за счет рефлекторно-охранительного мышечного спазма. Адекватное снятие повышенного мышечного тонуса является обязательным условием эффективной терапии. Препараты назначаются парентерально или внутрь. Применение миорелаксантов позволяет снять мышечное напряжение и связанную с ним боль, увеличить объем движений и эффективность лечебной гимнастики. Наиболее популярны препараты мидокалм, баклофен и сирдалуд. Не рекомендуется комбинированное назначение нескольких миорелаксантов, так как это существенно повышает риск развития побочных эффектов. Из значимых побочных эффектов следует помнить о возможном угнетении дыхания, нарушениях сердечного ритма, бронхоспазме, повышении глазного давления и температуры тела. Противопоказано назначение миорелаксантов при глаукоме, нарушении функции печени, анемии и беременности.

         Витамины группы В применяются в лечении заболеваний нервной системы уже давно. В механизме формирования болевого синдрома в спине (независимо от этиологии) большую роль играет демиелинизация нервных волокон и высвобождение медиаторов боли (гистамин, вещество Р и др.). Свойство витаминов группы В положительно влиять на эти процессы было известно уже давно. В настоящий момент существует более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине5.

         Всплеск интереса к этим препаратам связан с выявленным относительно недавно свойством витаминов группы В отказывать прямое нейротропное и анальгезирующее действие при применении высоких доз. Тиамин участвует в синтезе нейромедиаторов, способствует миелинизации нервных волокон и улучшает, таким образом, проведение нервных импульсов. Пиридоксин участвует в синтезе белка, нормализует соотношение процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, способствует поддержанию микроциркуляции в тканях на достаточном уровне. Витамин В12, как выяснилось, кроме участия в кроветворении блокирует синтез медиаторов воспаления и боли, усиливает эффект антиноцицептивной системы организма, в том числе за счет улучшения обмена серотонина, блокирует проведение болевого импульса. Причем данные эффекты являются дозозависимыми.

        В прежние годы инъекции витаминов В1, В6 и В12 чередовались. Использовались умеренные дозы витаминов: тиамин и пиридоксин -по 50 мг, цианокабаламин -200-500 мкг, не позволяющие достичь желаемого эффекта. Кроме того, инъекции были очень болезненны, что в сочетании с длительным курсом терапии приводило к частому досрочному прерыванию курса лечения.

        В корне переломить ситуацию позволило создание препарата Мильгамма. Принципиальное отличие инъекционной формы данного препарата от других форм витаминов группы В заключается в следующем:

        1. Высокие дозировки активных компонентов (не менее чем в 2 раза выше, чем в прежних формах выпуска). Инъекционная форма препарата Мильгамма содержит тиамина гидрохлорид -100 мг, пиридоксина гидрохлорид -100 мг, цианокобаламина гидрохлорид - 1000 мкг.

        2. Практически безболезненные инъекции за счет небольшого объема раствора в ампуле (2 мл) и наличия местного анестетика лидокаина (20 мг) в каждой ампуле.

        3. Наличие сразу трех нейротропных витаминов группы В в одной ампуле позволяет сократить продолжительность курса лечения в 3 раза.

        4. Мильгамма выпускается только в Германии, на заводах, имеющих сертификат GMP, что гарантирует высокое качество препарата.

        Мильгамма отличается от традиционно применяющихся при радикулопатиях нестероидных противовоспалительных средств наличием прямого нейротропного действия, что в сочетании с высоким анальгезирующим эффектом позволяет устранить не только саму боль, как симптом, но и причину ее возникновения. Восстановление метаболизма в нервных волокнах помогает добиться длительного терапевтического эффекта и пролонгировать период ремиссии до трех и более месяцев.

        При выраженном болевом синдроме, когда без назначения НПВС не обойтись, Мильгамма позволяет существенно снизить дозу и продолжительность приема этих препаратов, что уменьшает риск осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и повышает безопасность терапии.

         Неоднократные научные исследования в разных странах мира выявили, что Мильгамма по скорости развития и продолжительности анальгетического эффекта после завершения курса терапии при болях в спине сопоставима с эталонным препаратом из группы НПВС, диклофенаком4. Внутримышечное введение Мильгаммы позволяет в течение 2 дней купировать острый болевой синдром. После 5 ежедневных инъекций рекомендуется введение препарата 2-3 раза в неделю (еще 5 инъекций), с последующим переходом на прием препарата Мильгамма композитум, что позволяет достичь стойкого положительного результата и уменьшить частоту и выраженность рецидивов болевого синдрома.

         Итогом этих достижений стала высокая приверженность пациентов лечению с применением препарата Мильгамма. В настоящее время препарат Мильгамма рассматривается не как витаминный препарат, а как активное лекарственное средство с новым механизмом действия.

 

         Течение одного и того же заболевания у разных людей может достаточно сильно отличаться, поэтому выбор препаратов, их дозы и продолжительность курса лечения вариабельны и находятся только в компетенции врача. Так как подавляющее число случаев болей в спине связано с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике, основой современного терапевтического похода является применение высоких доз витаминов группы В (Мильгамма), влияющих на все компоненты патологического процесса, с параллельным назначением местных форм нестероидных противовоспалительных средств. Только в случае недостаточного анальгетического эффекта возможно назначение препаратов группы НПВС в таблетированной или инъекционной форме, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома. Препараты остальных групп применяются при наличии строгих показаний. При отсутствии противопоказаний обязательно сочетание медикаментозной терапии с лечебной физкультурой, которая при болях в спине сравнима по эффективности с приемом лекарственных средств. Такой подход позволяет быстро купировать болевой синдром, достичь стойкого положительного эффекта и уменьшить риск рецидива и нежелательных побочных эффектов медикаментозной терапии.

 

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.