Меню

Боль в спине

Боль в спине - актуальная проблема медицины. Наряду с тем, что боли в спине являются одной из самых частых причин обращения к врачу, многие аспекты этой проблемы остаются до сих пор малопонятными, а методов лечения, имеющих серьезную доказательную базу, очень мало.

Эпидемиология

В течение жизни хотя бы один случай боли в спине переносят 70-80% населения. По данным эпидемиологических исследований, распространенность болей в нижних отделах спины достигает 40-80% пациентов. У 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Именно эта группа больных характеризуется не благоприятным прогнозом в плане выздоровления, причем на нее приходится 80 % всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.

 

Этиология

Выделяют 3 группы причин боли в спине:

 

  • В большинстве случаев наблюдают так называемые неспецифические боли в спине, связанные с мышечной перегрузкой, неадекватной физиологической позой, переохлаждением и т.д. В 90% случаев эти боли полностью проходят или значительно уменьшаются в течение 1 – 3 мес. Тем не менее в 25 – 30% случаев боли в спине рецидивируют в течение года, а в 10% случаев – становятся хроническими.
  • Значительно реже боли в спине обусловлены компрессией нервного корешка (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала (10-15%).
  • Еще реже (1-2%) боли в спине имеют специфические причины (онкологическая патология, заболевания внутренних органов).

Кроме того, довольно часто боли в спине могут быть обусловлены патологией суставов (дугоотростчатых суставов, крестцовоподвздошного сочленения).

 

Клиническая картина

     Рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы

     Наиболее часто в клинической практике наблюдают рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы, которые, как правило, развиваются в рамках неспецифической боли в спине, но также могут присутствовать при радикулопатиях и заболеваниях внутренних органов. В развитии этого типа боли ведущую роль играет локальный мышечный гипертонус, который формируется под влиянием длительной статической нагрузки (неправильный двигательный стереотип, неудобная поза, деформации позвоночника, висцеральная патология с рефлекторным напряжением мышцы и т.д.). Патогномоничный признак миофасциальной болевого синдрома - наличие триггерных точек. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома следующие.

 

  • Главные критерии (необходимо наличие всех пяти):

 1. Жалобы на локальную боль.

 2. Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце.

 3. Наличие участка повышенной чувствительности в области «тугого» тяжа.

 4. Характерный паттерн отражения боли или чувствительных расстройств.

 5. Ограничение объема движений.

 

 

  • Дополнительные критерии (необходимо наличие одного из трех):

 1. Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек.

 2. Локальное вздрагивания при пальпации триггерной точеки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку(симптом «прыжка»).

 3. Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.

 

Компрессионная радикулопатия

     Радикулопатия чаще всего связана с компрессией или растяжением корешков спинномозговых нервов в следствии воздействия грыжи межпозвоночного диска или остеофитов. Боли обычно поверхностные, локализуются в области иннервации поврежденного корешка. Нагрузка на позвоночник, кашель и чиханье обычно увеличивают болевой синдром. Чаще всего поражаются пояснично-крестцовые корешки (75%, причем в подавляющем большинстве случаев - L5 и/или S1), реже - шейные, исключительно редко - грудные.

     Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность болевого синдрома не коррелирует с размерами грыжи межпозвонкового диска. Во многих случаях у пациента с интенсивным болевым синдромом на МРТ обнаруживают очень незначительные изменения, не менее часто наблюдают и обратную ситуацию, то есть отсутствие или минимальную выраженность симптоматики при большой грыже межпозвоночного диска.

     Выделяют несколько механизмов болей при грыжах межпозвонкового диска с радикулопатией. Помимо непосредственной механической компрессии корешка с появлением очагов эктопической патологической активности и избыточной экспрессии потенциалзависимых Na каналов, боли могут быть связаны с ирритацией ноцицепторов межпозвонкового диска и смежных структур (в первую очередь, задней продольной связки). Кроме этого, определенную роль играет асептический воспалительный процесс. При этом процессе медиаторы воспаления, воздействуя локально на окончание нервных волокон в тканях, участвуют в формировании болевых ощущений.

     Еще одним механизмом хронической боли в спине может быть центральная сенситизация - это повышение активности и чувствительности сенсорных нейронов заднего рога. Снижение порога возбуждения таких нейронов ведет к тому, что различная неболевая периферическая стимуляция приводит к образованию болевых импульсов, что клинически проявляется аллодинией.

     В последнее время распространение получила теория ранних структурных изменений в период хронизации боли. Показано, что интенсивная ноцицептивная, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных вставочных нейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении количества этих ингибиторных нейронов ослабевает их тормозящее действие на периферические ноцицептивные нейроны, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов.

     Особо следует подчеркнуть важную роль генетических, культурологических, социальных и психогенных факторов в развитии и хронизации болевого синдрома, детально описанных в специальной литературе. Все эти механизмы позволяют объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине. 

 

Стеноз позвоночного канала

      Стеноз позвоночного канала, чаще в поясничном отделе позвоночника, может быть врожденным, но чаще всего имеет приобретенный характер и связан с формированием остеофитов по краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузией межпозвоночных дисков, спондилолистезом и гипертрофизацией желтой связки. Сужение центральной части позвоночного канала приводит к ирритации и компрессии корешков «конского хвоста». Характерно сочетание болей в положении стоя и при ходьбе. Локализуются боли в зоне дерматомов пораженных корешков. Боли уменьшаются в покое, сидя, лежа или при наклоне вперед. Ограничение разгибания туловища отмечают в 80% случаев, "+" симптом Ласега - в 75% случаев. Диагноз подтверждают с помощью КТ и/или МРТ.

 

Фасеточный синдром

      Одна из причин боли в спине - патология дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых рогато иннервируется. Частота патологии фасеточных суставов у больных с болями в пояснично-крестцовой области - 15-40%. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, обычно имеет локальный (паравертебральный) характер, эта боль может иррадиировать в пах, по наружной и задней поверхности бедра и в копчик. Боли в спине локализованные впоясничном отделе усиливаются при экстензии и ротации. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область поврежденного дугоотростчатого сустава.

 

Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений

      Дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений выявляют у 53% пациентов с болями в спине, а в 30% случаев она является основной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными при МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в паховую область и в зону дерматома S1. Интенсивность боли, как правило, уменьшается после ходьбы. Боли обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшаются к вечеру. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения.

 

Диагностика боли в спине

      В первую очередь необходимо убедиться, что боль в спине не связана с серьезной патологией (перелом позвонка, опухоли, инфекции, заболевания внутренних органов,).

Настораживающими признаками считаются:

 - отсутствие боли в спине в анамнезе;

 - высокая интенсивность боли;

 - независимость боли от положения тела и движений;

 - усиление боли ночью;

 - возраст моложе 20 или старше 55 лет;

 - недавняя травма;

 - наличие факторов риска инфекции (прием иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция и др.);

 - онкологические заболевания в анамнезе;

 - лихорадка и необъяснимое снижение массы тела;

 - наличие общей слабости;

 - тазовые патологии;

 - прогрессирующий неврологический дефицит.

      Анамнез и физикальное обследование позволяют исключить вторичный характер боли в спине, однако в сомнительных случаях необходимо расширить объем исследования (лабораторные, КТ, МРТ, ЭМГ и др.).

 

      Следующий этап диагностики направлен на выявления признаков компрессии нервных корешков (грыжа межпозвоночного диска, стеноз позвоночного канала). Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.

  • Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе:

 - уменьшение высоты диска;

 - субхондральный склероз;

 - смещения позвонков;

 - формирование остеофитов;

 - кальцификация фиброзного кольца или пульпозного ядра;

 - артроз дугоотростчатых суставов;

 - скошенность тел позвонков.

  •  Признаки дегенеративно-дистрофической изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ:

 - протрузия, кальцификация диска;

 - вакуум-феномен;

 - боковые, передние, задние остеофиты;

 - центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

 

  • Признаки дегенеративно-дистрофической изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ:

 - выбухание межпозвонкового диска;

 - снижение интенсивности сигнала от межпозвоночного диска;

 - складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок;

 - вакуум-феномен;

 - кальцификация, стеноз позвоночного канала.

     Следует еще раз подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью  дегенеративных изменений  и тяжестью болевого синдрома не существует. Те или иные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.

 

Лечение

     Традиционно, терапия болей в спине сводится к комплексному применению  лекарственных средств и методов  немедикаментозного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, лазеротерапия и др. Из инвазивных методов применяют лекарственные блокады с местными анестетиками, глюкокортикуидами в различные мышечные точки или даже суставы. Накоплен большой практический опыт применения простых анальгетиков, НПВС, мышечных релаксантов, антидепрессантов и местных анестетиков, однако эффективность этих методов в терапии боли в спине, особенно невропатического характера, в большинстве случаев сомнительна с точки зрения принципов  доказательной медицины (табл.1).

Таблица1. Рекомендации по лечению боли в спине с точки зрения доказательной медицины

Лечение

Рекомендации

Острые боли в спине (<4нед)

Хронические боли в спине (>4нед)

Самопомощь

Сохранение обычной активности

+

+

Заочное обучение пациентов

+

+

Местные тепловые процедуры

+

 

Лекарственная терапия

Парацетамол

+

+

НПВС

+

+

Миорелаксанты

+

 

Трициклические антидепрессанты

 

+

Бензодиазепины

+

+

Опиоиды

+

+

Немедикаментозная терапия

Мануальная терапия

+

+

ЛФК

 

+

Массаж

 

+

Акупунктура

 

+

Йога

 

+

Когнитивная поведенческая терапия

 

+

Релаксация

 

+

Интенсивная реабилитация

 

+

Примечание: знаком «+» помечены рекомендации, имеющие степень доказательности «В» (т.е. оказывающие по крайней мере умеренный или малый положительный эффект при отсутствии серьезных побочных реакций). Ни один из методов лечения не имеет степень доказательности «А» (т.е. убедительные доказательства существенного положительного эффекта).

 

       Лекарственная терапия боли в спине должна быть комбинированной, учитывающей вклад ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов; иначе говоря, важнейшее значение имеет не только оценка структурных изменений в позвоночнике, но и выделение ведущих патофизиологических механизмов болей. В практическом плане целесообразно рассмотреть стратегии дифференцированной  фармакотерапии в зависимости от структурных изменений, патофизиологии боли, механизмов и мишеней действия лекарственных препаратов и способов их применения.

  • Стратегия медикаментозного лечения боли в спине, основанная на структурных изменениях:

1. Необходимо уточнить, вызвана невропатическая боль преходящим сдавлением корешка и его отеком, что проявляется периодическими болями, или имеет место постоянная его компрессия. При приходящей компрессии целесообразно назначить местный анестетик (пластины с лидокаином), опиоидный анальгетик и НПВС. В случае постоянной компрессии нервного корешка наиболее эффективны лидокаиновые пластины, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.

 

2. При воспалении тканей, окружающих межпозвонковый диск, и при фасеточном синдроме эффективны НПВС. В то же время при воспалении внутренних отделов межпозвонкового диска НПВС малоэффективны, так как практически не проникают из крови в эти отделы (уместно напомнить, что в межпозвонковом диске, равно как и в других хрящевых тканях, кровеносные сосуды отсутствуют). В этом случае наилучшим выбором может быть опиоидный анальгетик, воздействующий на центральные механизмы болей. При переломах позвонков или при процессах восстановления после хирургических операций назначать НПВС нежелательно, так как они угнетают образование костной ткани.

  • Стратегия лекарственной терапии, учитывая патофизиологию боли. Анализ патофизиологических механизмов позволяет более точно подобрать лекарственные препараты.

 1. При наличии очевидного воспалительного компонента следует рекомендовать НПВС. При явлениях аллодинии показаны пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты. Эти же средства можно назначить при симпатических болях.

 2. При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты, при миофасциальном болевом синдроме - локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.

 3. При постоянной активации NMDA-рецепторов нарушается опосредованное ГАМК-ингибирование. Следовательно, препараты ГАМК-ергического действия потенциально могут быть эффективными для купирования болей. Среди антиконвульсантов к таким средствам относят топирамат и отчасти габапентин. В эту группу можно включить и баклофен, обладающий ГАМК-ергическим действием на спинальном уровне.

  • Стратегия лекарственной терапии с учетом механизмов действия препаратов

 

1. НПВС и опиоиды наиболее эффективны при периферических поражениях, так как первые выброс субстанции Р.

 2. Как уже упоминалось, в случае вовлечения в процесс нервных структур за пределами зоны непосредственного поражения могут быть полезны антиконвульсанты. Опиоидные наиболее активно действуют в области задних рогов спинного мозга, но следует помнить,  что возможно развитие толерантности, опосредованной активацией NMDA-рецепторов. Для предотвращения развития толерантности к опиоидам можно использовать трициклические антидепрессанты в малых дозах, которые частично блокируют NMDA-рецепторы.

 3. Агонисты ГАМК-рецепторов можно рекомендовать при повышенной тревожности и нарушениях сна (бензодиазепины, золпидем). Депрессия и тревога - постоянные «спутники» хронической боли, для их купирования можно использовать антидепрессанты (лучшим профилем безопасности обладают  сертралин, эсциталопрам, венлафаксин).

  • Стратегия лечения боли в спине с учетом выбора способа введения препарата

Большинство препаратов для лечения боли назначают перорально. Впрочем, это часто связано с риском системных побочных эффектов, в том числе и со стороны ЦНС. В этом плане преимущесм обладают препараты, применяемые местно (например, пластины с лидокаином). Другой перспективный метод - использование трансдермальных систем с опиоидным анальгетиком (в частности, с фентанилом), обеспечивающих медленное поступление препарата на протяжении длительного времени. Внутримышечное и внутривенное применение лекарств обычно рекомендуют больным, находящимся в стационаре. Иногда имплантируют интратекальные помпы для постоянной инфузии баклофена и/или опиоидов анальгетиков в небольших дозах. Это позволяет избежать нежелательных побочных явлений, однако сама имплантация  является хирургической процедурой и  может сопровождаться осложнениями.

 

     В заключение следует отметить, что в настоящее время главный принцип лекарственной терапии боли в спине - рациональная полифармакотерапия.

Принцип рациональной полифармакотерапии, особенности механизма возникновения и широкая распространённость болей в спине требуют, чтобы врач, выбирая препараты группы НПВП, соблюдал ряд обязаткасающихся эффективности, безопасности и удобства применения.

      Купировать боли с помощью только одного препарата удается далеко не во всех случаях. При назначении лекарственных препаратов важно соблюдать баланс между их эффективностью и риском нежелательных эффектов, а при комбинации терапии – учитывать  возможность их взаимодействия.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.